bedre seksuell helse siden 1983

Innspill til ny strategi for seksuell helse

Helseutvalget takker for muligheten til å komme med innspill i anledning Helsedirektoratets forslag til ny strategi for seksuell helse.

Strategiens mest inngripende forslag er å slå sammen tilskuddsordningene for arbeid med hiv og seksuelt overførbare infeksjoner med tilskuddsordningen for seksuell helse. Som HivNorge og Aksept støtter Helseutvalget en slik sammenslåing, forutsatt at det forskriftsfestede driftstilskuddet til våre tre organisasjoner videreføres for å sikre det langsiktige arbeidet med informasjon, smittevern, testing og helhetlig ivaretakelse av mennesker med hiv og andre SOI’er.

Skal en slik sammenslåing være vellykket forutsetter dette videre, i henhold til evalueringsrapporten fra PROBA samfunnsanalyse (2021), at den nye ordningen ivaretar feltet hiv og seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) samtidig som den bidrar til å sikre god seksuell helse i hele den norske befolkningen. Som HivNorge og Aksept mener Helseutvalget at Helsedirektoratets forslag til en ny sammenslått strategi ikke ivaretar en slik balanse.

Med ett unntak beskriver direktoratets kun tiltak som sikrer den seksuelle helsen til de brede lagene av den norske befolkningen. Det vil si den seksuelle helsen til de som allerede har den beste seksuelle helsen. Det satses ensidig på kunnskap og kunnskapsformidling. Behovene til de mest sårbare gruppene i den norske befolkningen (den skeive minoriteten, utenlandsfødte og hivpositive) og som er uforholdsmessig rammet av hiv og SOI (men også overgrep og uplanlagte graviditeter), blir ikke ivaretatt slik som Helsedirektoratets forslag nå står. Dette er urovekkende.

HivNorge, Aksept og Helseutvalget er organisasjoner i sivilsamfunnet med mye kunnskap og kompetanse

(PROBA samfunnsanalyse 2021). Som organisasjoner nyter vi avgjørende tillit i miljøer som den norske helsetjenester sliter med å få tilgang til. Helsedirektoratet har ingen tydelig strategi for hvordan vårt helt avgjørende arbeid på hiv og SOI-feltet skal videreføres i den nye ordningen.

Om prosessen

I månedsskiftet juni/juli mottok vi Helsedirektoratets forslag til ny strategi for seksuell helse og nytt regelverk for tilskuddsordningen seksuelle helse. Høringsfristen er kort, henholdsvis 15.08.24 og 30.08.24. Helsedirektoratet skal oversende ferdig utkast til strategiplan til Helse- og omsorgsdepartementet 14 dager etter. Dette betyr i realiteten at Aksept-Kirkens Bymisjon, HivNorge og Helseutvalgets høringsuttaler ikke vil bli tatt hensyn til på forsvarlig faglig vis.

Høringsnotatet, er uferdig og skissepreget. Det angir fem kulepunkter og «stikkord om temaområder som kan være aktuelle» i det kommende strategi-forslaget. Vi stiller oss undrende til prosessen og det faktum at vi som representanter for den skeive minoriteten i Norge ikke er reelt involverte i utarbeidelse av forslagene – og er bekymret for hvilke konsekvenser dette vil ha for utsatte gruppers seksuelle helse. Om forslaget – God seksuell helse i hele befolkningen på bekostning av ivaretakelse av hiv og SOI

Det er særlig fem forhold ved Helsedirektoratets forslag til ny sammenslått strategi som bekymrer oss og som vi forutsetter at ivaretas i den endelige strategien:

1. Direktoratets forslag til ny strategi for seksuell helse bærer preg av en overdreven tro på at kunnskap (kunnskapsproduksjon og kunnskapsformidling) er universalmiddelet som skal sikre en god seksuell helse i hele den norske befolkningen. Så nær samtlige kulepunkter i strategiplanen omhandler kunnskap og kunnskapsformidling. I et av kulepunktene antydes det også at forebyggingsmidler i fremtiden også skal brukes på forskningsprosjekter – noe tidligere tilskuddsregelverk har vært tydelig på at ikke er hensiktsmessig. Forskning på seksuell helse skal finansieres gjennom ordinære forskningsmidler, ikke midler som skal brukes til forebygging eller helsefremmende tiltak.

Direktoratets forslag til ny strategi tar ikke inn over seg at det norske samfunnet preges av en tydelig skjevfordeling av seksuell helse. Når det gjelder utjevning av slike forskjeller, vil informasjonsvirksomhet alltid komme til kort. Det er sjelden kunnskapen det står på. Ulikhet i seksuell helse handler ikke om uvitenhet, men først og fremst om forskjeller i menneskers livssituasjon og deres mulighet til å håndtere sikrere sex og benytte seg av eksisterende helsetilbud. Det er slike utfordringer i det norske samfunnet som den kommende strategien må adressere og det er på disse områdene at den forebyggende innsatsen må settes inn.

1. Direktoratets forslag til ny strategi for seksuell helse gir ingen faglig vurdering av hvor skoen trykker - hva som er dagens utfordringer og hva det må satses på fremover for å bedre den seksuelle helse i ulike grupper av samfunnet. Den tar ikke inn over seg hvor akutt situasjonen er for seksuelt overførbare infeksjoner i Norge i dag.

I direktoratets forslag til strategi angis ikke hiv som et eget målområde og heller ikke som et eget stikkord for de ulike temaområder som kan være aktuelle for den nye strategiplanen. Dette er på mange måter urovekkende.

Dette er ikke tiden for en strategiplan som nedprioriterer det forebyggende arbeidet for hiv- og SOI. Det er en dramatisk økning i seksuelt overførbare infeksjoner – også i Norge. Hiv er fremdeles en utfordring og syfilis og gonorétallene er kraftig stigende. Behandling – som forebygging (TASP), men også PrEP – har bidratt til en nedgang i hivtilfeller de siste årene, men antall diagnostiserte hivtilfeller blant menn som har sex med menn, som er bosatt i Norge, har holdt seg på mellom 20 til 40 tilfeller de siste årene. Det vil si at vi nå befinner oss på det samme epidemiologiske nivået som på store deler av 1990- og tidlig 2000-tallet. Dette er et epidemiologisk bilde som fordrer en strategi for seksuell helse som løfter frem hiv og SOI som et prioritert målområde. Hvis ikke vil den nye SOI-bølgen som har rammet Norge fort komme totalt ut av kontroll.

3. Forslaget har ingen tydelig prioritering av målgrupper. Den skeive minoriteten, utenlandsfødte og hivpositive er blant dem med dårligst seksuell helse uten at disse overhode nevnes. Helsedirektoratets forslag til strategi tar ikke inn over seg det faktum at den seksuelle helsen ikke er likt fordelt i den norske befolkningen. De aller fleste som bor i Norge har en god seksuell helse.

Kunnskapsnivået i det norske samfunnet er høyt og de aller fleste har et seksualliv preget av trygghet og seksuelt velvære. De tilnærmer seg forhold og seksuelle relasjoner på en positiv og respektfull måte. De benytter seg av seksuelle helsetjenester, har få eller ingen seksuelle helseutfordringer og er lite sårbare for seksuelt overførbare infeksjoner. De er seg sine rettigheter på det seksuelle området bevisst. Slik er det ikke for alle.

Basert tilgjengelige registerdata og forskning, viser Sektorrapport om folkehelse (2021) en betydelig sosial ulikhet i seksuell helse i Norge. Noen individuelle egenskaper, posisjoner eller grupper i det norske samfunnet har langt dårligere seksuell helse enn befolkningen generelt. Det handler om utdanningsnivå, klasseforhold og økonomi, men også om at mindre verdsatte grupper i samfunnet kan ha et seksualliv som er forbundet med mye stigma og skam.

En strategi som ikke tar hensyn til det faktum at vi har betydelige sosiale ulikheter i seksuell helse, vil nødvendigvis stirre seg blind på majoritetsbefolkningen, dens kunnskapsbehov og dens seksuelle velvære. Da glemmer man fort hvilken betydning kulturelle forhold, det å leve med stigma eller med en marginalisert posisjon faktisk har for menneskers seksuelle helse. Det gjelder enkeltindividers forståelse av nytte, risiko og ansvar, men også deres bruk av prevensjon og evnen til å håndtere de helseutfordringene som kan følge av å være seksuelt aktiv.

Den nye strategien for seksuell helse må være tydelig på at minoritetsgrupper i Norge skal ha likeverdige muligheter til god seksuell helse på tvers av ulike minoritetsmarkører. Som den gamle ordningen for hiv og seksuelt overførbare infeksjoner må den prioritere menn som har sex med menn, utenlandsfødte og hivpositive. Den skeive minoriteten er blant dem med størst psykrus-utfordringer, dårligst levekår og dårligst seksuell helse i Norge.

Strategiplanen må også ta steget inn i det tredje årtusen og ta inn over seg at det ikke bare er menn som har en seksuell orientering. Kvinner har også sex med personer av samme kjønn, er en del av den skeive minoriteten og er tilsvarende overrepresentert når det gjelder psykrus-utfordringer, dårlige levekår og SOI. Skeive kvinner må derfor også være en eksplisitt prioritert gruppe i strategiplanen.

1. Strategien gir heller ingen faglig vurdering av hvorfor det eksisterer sosiale ulikheter i helse i Norge. Hva er grunnen til at noen grupper i samfunnet er mer utsatt for uheldige barndomsopplevelser, overgrep, ønskede svangerskap, seksuelle overgrep og hiv/SOI enn befolkningen generelt? Hvorfor bruker de ikke prevensjon, hvorfor oppsøker de ikke helsehjelp eller benytter seg av tilgjengelige seksuelle helsetjenester?

Helsedirektoratets eneste svar på slike og liknende utfordringer er kunnskap og informasjon eller mangel på sådan.

For skeive, utenlandsfødte eller mennesker som lever med hiv handler det imidlertid sjelden om mangel på kunnskap, men om sider ved deres livssituasjon som gjør det vanskelig å håndtere den seksuelle helsen eller å oppsøke helsehjelp når det er nødvendig. Vanskeligheter med å ivareta egen seksuell helse handler gjerne om minoritetstress (Brooks 1981, Meyer 2003), men også om uheldige barndomsopplevelser og ugunstige levekår som gjør en slik håndtering nærmest umulig (Bjørnshagen og Moseng 2023, Engvik 2022, Bakken 2023). Overrepresentasjon i seksuelle helseutfordringene handler også om at skeive (gjerne utenlandsfødt) eller mennesker som lever med hiv har behov for tilrettelagte tilbud som ivaretar deres behov for diskresjon og anonymitet, da mange har livserfaringer som gjør det vanskelig å ha tillit til det norske helsevesenet og til myndighetene generelt. De har kunnskap, men har behov for håndteringshjelp som bare likepersoner som deler og kjenner deres livssituasjon kan gi dem.

1. Strategien beskriver ikke tiltak som bidrar til en bedre seksuell helse i hele befolkningen – også blant utsatte grupper. Strategien viderefører ikke formålet med de gamle tilskuddsordningene for arbeid innen feltet hiv med seksuelt overførbare infeksjoner. Denne ordningen støtter i hovedsak tre organisasjoner i Norge som tilbyr skreddersydde tjenester av høy kvalitet fordi de er tilpasset grupper med særlige helseutfordringer. Det være seg skeives seksuelle helse, utenlandsfødte eller mennesker som lever med hiv.

Helseutvalget har i over 40 år arbeidet hiv- og SOIforebyggende overfor den skeive minoriteten. Ved å benytte oss av en kombinasjon av helsepersonell og skolerte frivillige avlaster vi den norske helsetjenesten på en kostnadseffektiv måte.

Vi tilbyr, på en ikke-klinisk og terskel-løs måte, helsetjenester av høy faglig kvalitet. Helseutvalgets hiv og SOI-tilbud er i så måte et bidrag til en mer bærekraftig norsk helsetjeneste. Som et frivillig, ideelt testtilbud i regi av det sivile samfunn har vi mulighet til å tilby SOI- og hivtester, diskré og anonymt, samtidig som hensynet til personvern og forsvarlig helsehjelp ivaretas. Vi er et supplement og samarbeidspartner for den offentlige helsetjenesten.

Brukerne vet at de ikke ender opp i fastlegens eller spesialisthelsetjenesten journaler (med unntak for om en tester positivt). Dette gjør at mennesker med høy risiko for hiv og SOI, men som av anonymitetshensyn unnlater å teste seg, velger å teste seg for hiv og SOI hos oss.

Vårt helsepersonell og skolerte frivillige er alle likepersoner og eksperter i skeiv helse. I våre konsultasjoner adresserer vi de særegne forhold som påvirker minoritetens evne til bruk av prevensjon eller til å håndtere helseutfordringer som følger av å være seksuelt aktiv. I 2023 betjente Helseutvalgets mer enn 6000 skeive (mer enn 2000 av dem er utenlandsfødte).

Vårt terskeløse tilbud avdekket i 2023 17,3 prosent (205) av gonoré-tilfellene blant menn som har sex med menn i Norge (28,8 prosent i Oslo) og 12,6 prosent (21) av syfilistilfellene blant menn som har sex i Norge (25,9 prosent i Oslo). Til dette tilkommer 276 positive klamydiatester. Hittil i år har vi avdekket fem hivtilfeller og vi vil før året er avsluttet avdekke mer enn 600 tilfeller av klamydia, gonoré og syfilis i den skeive minoriteten i Norge. Alle som tester positivt hos oss, blir loset inn i den offentlige helsetjenesten for behandling. Man ser lett for seg hvilke utfordringer norske helsemyndighetene vil stå overfor hvis Helseutvalgets skreddersydde tilbud for de mest vanskeligstilte i Norge faller bort.

Med vennlig hilsen,

Rolf M. Angeltvedt Daglig leder

rolf@helseutvalget.no

93601277

Høringsuttalelse i anledning forslag til nytt regelverk for tilskuddsordningen Tverrsektorielt arbeid med seksuell helse med saksnummer 24/26152.

Helseutvalget takker for muligheten til å komme med innspill i anledning Helsedirektoratets Regelverk for tilskuddsordning: Tverrsektorielt arbeid med seksuell helse.

Regelverkets mest inngripende forslag er at Helsedirektoratet ønsker å fjerne det forskriftsfestede driftstilskuddet til organisasjonene på hivfeltet: Helseutvalget, Aksept og HivNorge. I regelverket foreslås det også at det ikke skal gis tilskudd til klinisk virksomhet på individnivå på områder der det finnes et offentlig helsetilbud eller lovpålagte tjenester i kommune eller i spesialisthelsetjenesten. Samlet vil dette få dramatiske konsekvenser da det ikke lenger vil være mulig for oss å arbeide langsiktig med informasjon, smittevern, testing og helhetlig ivaretakelse av personer med hiv og andre SOI’er. Med konsekvensene dette vi ha for den seksuelle helsen til sårbare grupper og hiv og SOI-situasjonen i Norge.

Om prosessen

I månedsskiftet juni/juli mottok vi Helsedirektoratets forslag til ny strategi for seksuell helse og nytt regelverk for tilskuddsordningen seksuelle helse. Når høringsfristen i tillegg er kort (6 uker) og ligger midt i sommerferien, vitner det om en prosess som i liten grad tar organisasjonene i feltet med på lag.

Etter at Helseutvalget, Aksept og HivNorge oversendte en bekymringsmelding om dette til

Helse- og omsorgsdepartementet (se debatten med Helsedirektoratet, ved avdelingsdirektør Ellen Margrethe Carlsen, i DagensMedisin), har Helse- og omsorgsdepartementet bekreftet at det ikke legger opp til en sammenslåing av tilskuddsordningene for 2025. I henhold til ordlyden i forskriftens § 3 a betyr svaret fra Helse- og omsorgs departementet at ordningen med 3-årig driftstilskudd vil bli videreført de neste tre årene. Dette betyr at vi har god tid til å utforme et framtidige regelverk som ivaretar det tversektorielle arbeidet med seksuell helse på et tilfredsstillende vis.

HivNorge, Aksept og Helseutvalget er organisasjoner i sivilsamfunnet med mye kunnskap og kompetanse (PROBA samfunnsanalyse 2021). Som organisasjoner nyter vi avgjørende tillit i miljøer som den norske helsetjenester sliter med å få tilgang til. Siden 1983 har Helseutvalget vært en tillitsskapende brobygger mellom det skeive miljøet og helsemyndighetene – en rolle som senest ble demonstrert under Mpox-utbruddet i 2022. Vi forutsetter at vår avgjørende kunnskap, kompetanse og brobyggerrolle blir innarbeidet på en god og tydelig måte i det nye regelverket for tilskuddsordningen. Det vil fordre en opprettholdelse av den nåværende ordningen med driftstilskudd og en fortsatt anledning til å levere kostnadsbesparende helsetjenester av høy faglig kvalitet til miljøer som i liten grad benytter seg av offentlig helsetilbud og som er særlig sårbare når gjelder hiv og SOI.

Om forslaget til nytt regelverk for tilskuddsordning: Tverrsektorielt arbeid med seksuell helse Helseutvalget har følgende anmerkninger til Helsedirektoratets forslag, som vi forutsetter blir ivaretatt i det reviderte utkastet:

• 1) Mål og målgruppe for ordningen. Mange av de målene og målgruppene som prioriteres i det nye regelverket representer gode valg som Helseutvalget støtter opp om.

Hiv og SOI-forebygging er imidlertid ikke listet opp som et prioritert og eksplisitt mål i regelverket. I høringsnotatet nevnes kun seksuelt overførbare infeksjoner (med hiv i parentes) i en setning – og det er først etter at delmålene med strategien er blitt ramset opp. Det nye SOI-bølgen som har rammet Norge fordrer et regelverk som har forebygging av hiv og SOI som et prioritert tydelig og mål. Regelverket må også prioritere minoriteter i Norge som er uforholdsmessig rammet av den nye SOI-bølgen – det vil si skeive, utenlandsfødte og mennesker som lever med hiv.

Menn som har sex med menn og kvinner som har sex med kvinner nevnes ikke som en av målgruppene for den nye ordningen. Vi regner med at dette er en forglemmelse.

• 2) Kriterier for måloppnåelse for ordningen som helhet.

Mange av kriteriene for måloppnåelse som listes opp i direktoratets forslag til nytt regelverk er skarpe, noe som gjør det mulig å fastslå hvorvidt et prosjekt faktisk har levert de resultatene det skal levere på (i henhold til søknaden) eller ikke. Noen av kriteriene for måloppnåelse er imidlertid løselig formulert og må spisses.

Regelverket må stille som et ufravikelig krav at alle søknader må inkludere en evalueringsmodell med presise og velutprøvde indikatorer for hvorvidt angitte mål blir oppnådd eller ikke - for at det skal innvilges støtte til et prosjekt. Eksempler på gode, men upresise kriterier for måloppnåelse i det foreliggende regelverket er «endring i kunnskap og handlingskompetanse i befolkningen til å ivareta egen seksuell helse» eller «endringer i kunnskap om og ivaretakelse av seksuell helse i helse- og omsorgstjenesten». Her må regelverket stille presise krav om hva slags kunnskapsendringer, handlingskompetanse med mere prosjektene er ment å skulle bidra til. Kun slik er det mulig å avgjøre hvorvidt prosjektene har sin ønskede effekt eller ikke.

• 3) Tildelingskriterier.

Angående forskningsprosjekter. Helseutvalget sier seg enig med Helsedirektoratet at det ikke bør tildeles midler til kunnskapsproduksjon og forskningsprosjekter. Dette har også tidligere tilskuddsregelverk vært tydelig på at ikke er hensiktsmessig. Forskning på seksuell helse skal finansieres gjennom ordinære forskningsmidler, ikke midler som skal brukes til forebygging eller helsefremmende tiltak.

Angående at tilskudd kun skal innvilges til konkrete, avgrensede prosjekter og ikke til ren drift av stiftelser og organisasjoner. Dette er som allerede nevnt ovenfor et av det foreslåtte regelverkets mest inngripende forslag. Helseutvalget forutsetter at dette tildelingskriteriet slettes og erstattes med et mer balansert tildelingskriterium hvor det opereres med en kombinasjon av støtte til avgrensede prosjekter og til treårig drift.

Helsedirektoratets forslag slik det står tar ikke hensyn til viktig evaluering utført i forkant av utarbeidelsen av det nye regelverket. PROBA-samfunnsanalyse (2021) konkluderer med at en viktig forutsetning for en vellykket sammenslåing av de to eksisterende ordningene handler om forutsigbarhet – og at denne forutsigbarheten fordrer at enten nåværende ordning om driftstilskudd videreføres eller at det opereres med en kombinasjon av treårige driftstilskudd og ettårige prosjekttilskudd.

I Helsedirektoratets forslag til nytt regelverk satses det imidlertid kun på mindre, innovative prosjekter – driftstilskudd er totalt utelatt og det er kun muligheten til å søke på ettårige tidsbegrensede prosjekter. Dette er en sammenslåing som ikke ivaretar kontinuiteten, helheten og forutsigbarheten i det pågående hiv og SOI-arbeidet i Norge.

Dette er ikke tiden for et regelverk for seksuell helse som nedprioriterer det forebyggende arbeidet for hiv- og SOI. Det finner sted en dramatisk økning i seksuelt overførbare infeksjoner – også i Norge. Hiv er fremdeles en utfordring (antall smittede er nå på samme nivå som

1990-tallet og tidlig 2000-tallet) og syfilis og gonorétallene er kraftig stigende. Et reglement uten driftstilskudd vil kun prioritere det som er nytt og kortlivet. Dette er uforsvarlig. Tidsbegrensede konkurranseutsatte prosjekter vil gå utover de mest sårbare av de sårbare når det gjelder hiv og SOI – skeive, utelandsfødte og mennesker som lever med hiv. Dette er grupper som vil bli fratatt helt avgjørende tilbud hvis organisasjonene på hivfeltet i fremtiden mister midlene til drift.

Angående forslaget om at det ikke gis ikke tilskudd til klinisk virksomhet på individnivå på områder der det finnes et offentlig helsetilbud eller lovpålagte tjenester i kommune eller i spesialisthelsetjenesten. Dette er også et inngripende forslag som vil få alvorlige konsekvenser for befolkningens seksuelle helse og den nye SOI-bølgen som har rammet oss. All forskningsbasert kunnskap viser at klinikkliknede tjenester i regi av det sivile samfunn på mange måter har en uovertruffen effekt. Fra 2012 har Helseutvalget levert helsetjenester av høy faglig kvalitet til personer som helsevesenet ellers ikke når, utenfor en tradisjonell klinisk setting. Som et ideelt og kostnadseffektivt testtilbud i regi av det sivile samfunn har vi mulighet til å tilby SOIog hivtester diskré og anonymt, samtidig som hensynet til personvern og nødvendig helsehjelp ivaretas. Vi er et supplement og samarbeidspartner for den offentlige helsetjenesten og bidrar på bærekraftig vis.

I 2023 betjente Helseutvalgets mer enn 6000 skeive. 2000 av dem er utenlandsfødte. Tilbudet vårt avdekket i 2023 17,3 prosent (205) av alle gonoré-tilfellene blant menn som har sex med menn i Norge og 12,6 prosent (21) av syfilistilfellene blant menn som har sex med menn i Norge. Til dette tilkommer 276 positive klamydiatester. Hittil i år har vi avdekket fem hivtilfeller og vi vil før året er avsluttet trolig avdekke mer enn 600 tilfeller av klamydia, gonoré og syfilis i den skeive minoriteten i Norge. Alle som tester positivt hos oss, blir loset inn i den offentlige helsetjenesten for behandling. Man ser lett for seg hvilke utfordringer norske helsemyndighetene vil stå overfor hvis Helseutvalgets skreddersydde tilbud for de mest utsatte i Norge faller bort.